Перенашивание беременности причины риски последствия

Перенашивание беременности, также известное как переношенная или пролонгированная беременность, является актуальной проблемой современного акушерства. Согласно общепринятому определению, перенашиванием считается беременность, продолжающаяся более 42 недель или 294 дней от первого дня последней менструации.

Частота перенашивания варьирует в разных популяциях и составляет от 4 до 14% всех беременностей . Несмотря на достижения современной медицины, точные причины перенашивания до сих пор остаются не полностью изученными. Среди возможных факторов риска выделяют неточное определение срока беременности, гормональные нарушения, генетическую предрасположенность и ряд других .

Перенашивание беременности ассоциировано с повышенными рисками осложнений как для матери, так и для плода. У переношенных детей чаще наблюдаются такие проблемы, как асфиксия, аспирация мекония, родовые травмы и даже перинатальная смертность. Для матери перенашивание повышает вероятность родов крупным плодом, разрывов мягких тканей родовых путей, послеродовых кровотечений.

В связи с потенциальными рисками перенашивания, его своевременная диагностика и правильная тактика ведения являются crucial для обеспечения благоприятных исходов беременности и родов. В данной статье мы подробно рассмотрим причины и факторы риска перенашивания, современные методы его диагностики, возможные осложнения, а также основные подходы к ведению переношенной беременности.

Причины и факторы риска перенашивания беременности

Несмотря на многочисленные исследования, точные механизмы, приводящие к перенашиванию беременности, до сих пор остаются не полностью понятными. Считается, что перенашивание является результатом сложного взаимодействия различных факторов, включая неточности в определении срока беременности, гормональные нарушения, генетическую предрасположенность и ряд других.

1. Неточное определение срока беременности Одной из наиболее частых причин перенашивания является неточное определение истинного срока беременности. Ошибки в датировке могут возникать из-за нерегулярного менструального цикла, позднего начала наблюдения за беременностью, ошибок в расчетах или неточного припоминания даты последней менструации. Использование ультразвукового исследования в первом триместре значительно улучшает точность определения срока, но не всегда доступно в некоторых регионах.

2. Гормональные факторы Гормональные нарушения могут играть важную роль в развитии перенашивания. Так, недостаточность плацентарного сульфатазы стероидов (STS) приводит к снижению уровня эстрогенов и повышению прогестерона, что может препятствовать своевременному началу родов. Кроме того, изменения в экспрессии рецепторов окситоцина и простагландинов в миометрии могут нарушать нормальные механизмы инициации родовой деятельности.

3. Наследственная предрасположенность Существуют данные о влиянии генетических факторов на риск перенашивания. Исследования показывают, что у женщин, родившихся от переношенной беременности, самих чаще наблюдается перенашивание. Кроме того, некоторые варианты генов, связанных с метаболизмом гормонов и рецепторами окситоцина, ассоциированы с повышенным риском пролонгированной беременности.

4. Другие факторы риска Среди других потенциальных факторов риска перенашивания выделяют:

• Возраст матери старше 35 лет
• Ожирение и избыточный вес 
• Первородящие женщины 
• Мужской пол плода 
• Предшествующие переношенные беременности в анамнезе 
• Низкий социально-экономический статус и недостаточный уровень образования 

Понимание причин и факторов риска перенашивания важно для разработки стратегий его профилактики и ранней диагностики. Однако, учитывая мультифакториальный характер проблемы, не всегда возможно полностью предотвратить перенашивание даже при коррекции известных факторов риска.

Диагностика перенашивания беременности

Своевременная и точная диагностика перенашивания беременности имеет решающее значение для обеспечения оптимального ведения и благоприятных исходов для матери и плода. В настоящее время диагностика перенашивания основывается на комплексной оценке различных параметров, включая ультразвуковое исследование, оценку состояния плода и амниоскопию.

1. УЗИ-диагностика Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным методом определения срока беременности и диагностики перенашивания. УЗИ в первом триместре (11-13 недель) позволяет наиболее точно установить предполагаемую дату родов на основе измерения копчико-теменного размера (КТР) плода. При отсутствии УЗИ в первом триместре, датировка беременности может проводиться по УЗИ во втором триместре (14-26 недель) на основе измерения бипариетального размера (БПР), окружности головы (ОГ), окружности живота (ОЖ) и длины бедренной кости (ДБ). После 24 недель точность УЗИ в определении срока беременности снижается из-за вариабельности размеров плода.

При подозрении на перенашивание УЗИ позволяет оценить ряд параметров, таких как количество околоплодных вод (амниотического индекса), степень зрелости плаценты (её толщину, наличие кальцификатов), размеры и предполагаемую массу плода. Снижение амниотического индекса и признаки преждевременного старения плаценты могут указывать на перенашивание и требуют более тщательного мониторинга состояния плода.

2. Оценка состояния плода Для оценки состояния плода при перенашивании используются различные методы:

• Кардиотокография (КТГ) позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода, их вариабельность и наличие акцелераций/децелераций. Нереактивный тип КТГ или децелерации могут указывать на дистресс плода и требуют дополнительного обследования или решения вопроса о родоразрешении.
• Допплерометрия маточных артерий, артерии пуповины и среднемозговой артерии плода позволяет оценить кровоток в системе мать-плацента-плод. Нарушения кровотока, такие как повышение индексов резистентности или пульсационного индекса, могут свидетельствовать о плацентарной недостаточности и страдании плода.
• Биофизический профиль плода (БПП) является комплексным методом оценки, включающим УЗИ-параметры (дыхательные движения, тонус, движения плода, объем околоплодных вод) и КТГ. Низкие значения БПП (6 баллов и менее) ассоциированы с повышенным риском неблагоприятных исходов и требуют решения вопроса о срочном родоразрешении.

3. Амниоскопия и оценка околоплодных вод
Амниоскопия представляет собой осмотр нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа, введенного во влагалище. Она позволяет оценить цвет и количество околоплодных вод. Обнаружение мекониальных околоплодных вод при перенашивании является признаком дистресса плода и требует экстренного родоразрешения.

В ряде случаев при перенашивании может потребоваться амниоцентез для оценки зрелости легких плода по соотношению лецитин/сфингомиелин или концентрации фосфатидилглицерола в амниотической жидкости. Незрелость легких плода может потребовать отсрочки родоразрешения для профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного.

Таким образом, диагностика перенашивания основывается на комплексной оценке срока беременности по УЗИ, состояния плода (КТГ, допплерометрия, БПП) и околоплодных вод (амниоскопия). Эти методы позволяют своевременно выявить признаки перенашивания, оценить связанные с ним риски и определить оптимальную тактику ведения беременности.

Осложнения перенашивания беременности для матери и плода

Перенашивание беременности ассоциировано с повышенными рисками осложнений как для матери, так и для плода. Эти риски возрастают с увеличением срока гестации и требуют тщательного мониторинга и своевременных действий для их предотвращения или минимизации.

Риски для плода

1. Макросомия (избыточный вес плода): Перенашивание связано с продолжающимся ростом плода и увеличением его массы тела. Макросомия (вес более 4000-4500 г) повышает риск родовой травмы, дистоции плечиков, переломов ключицы и плечевого сплетения .
2. Асфиксия плода: При перенашивании повышается риск внутриутробной гипоксии и асфиксии плода из-за старения плаценты и снижения ее функции. Это может привести к низкой оценке по шкале Апгар, необходимости реанимационных мероприятий и увеличению риска неонатальной смертности.
3. Мекониальная аспирация: Перенашивание повышает вероятность отхождения мекония в околоплодные воды. Аспирация мекония плодом может вызвать мекониальный аспирационный синдром, характеризующийся респираторным дистрессом, легочной гипертензией и потребностью в интенсивной терапии.
4. Неонатальные осложнения: У переношенных новорожденных чаще наблюдаются такие проблемы, как гипогликемия, полицитемия, гипербилирубинемия, нарушения терморегуляции и неонатальные инфекции.
5. Перинатальная смертность: Хотя абсолютный риск невысок, перенашивание связано с увеличением перинатальной смертности в 1,5-2 раза по сравнению с доношенной беременностью.

Риски для матери

1. Родовая травма: Роды переношенным крупным плодом повышают риск разрывов промежности, влагалища и шейки матки, особенно у первородящих женщин.
2. Дистоция родов: Перенашивание связано с удлинением родов, слабостью родовой деятельности и увеличением частоты оперативных вагинальных родов (вакуум-экстракции, акушерских щипцов).
3. Кесарево сечение: При перенашивании повышается риск экстренного кесарева сечения из-за аномалий родовой деятельности, дистресса плода или неудачной индукции родов.
4. Послеродовое кровотечение: Перенашивание связано с повышенным риском атонии матки и послеродового кровотечения, что может потребовать трансфузии крови или хирургического вмешательства.
5. Психологический стресс: Необходимость дополнительного мониторинга, индукции родов или планового кесарева сечения при перенашивании может вызывать у женщин психологический стресс, беспокойство и нарушение планов на роды.

Понимание потенциальных рисков перенашивания важно для обоснования тактики ведения переношенной беременности и консультирования пациенток. Индивидуальная оценка соотношения рисков и пользы помогает выбрать оптимальный подход к ведению каждой конкретной беременности. Тщательный антенатальный мониторинг и своевременное родоразрешение позволяют минимизировать осложнения перенашивания для матери и плода.

Показания к кесареву сечению

При перенашивании беременности кесарево сечение может быть показано в ряде ситуаций для обеспечения безопасности матери и плода. Основными показаниями к оперативному родоразрешению при перенашивании являются:

1. Неудачная индукция родов: Если индукция родов не приводит к прогрессу родовой деятельности и раскрытию шейки матки в течение 12-24 часов, может потребоваться кесарево сечение из-за повышенных рисков хориоамнионита и дистресса плода.
2. Дистресс плода: Признаки дистресса плода по данным КТГ (поздние децелерации, вариабельные децелерации, брадикардия) или допплерометрии (централизация кровотока, реверсный диастолический кровоток в артерии пуповины) являются показанием к экстренному кесареву сечению.
3. Макросомия плода: Предполагаемый вес плода более 4500 г при перенашивании у женщин с сахарным диабетом или более 5000 г у женщин без диабета может быть показанием к плановому кесареву сечению для профилактики дистоции плечиков и родовой травмы.
4. Тазовое предлежание плода: При тазовом предлежании переношенного плода плановое кесарево сечение снижает риск перинатальной смертности и травматизма по сравнению с вагинальными родами.
5. Рубец на матке: Наличие рубца на матке после предыдущего кесарева сечения или других операций является относительным показанием к повторному кесареву сечению при перенашивании из-за повышенного риска разрыва матки.
6. Плацентарные нарушения: Предлежание плаценты, отслойка плаценты, вращающаяся плацента при перенашивании требуют экстренного абдоминального родоразрешения для профилактики массивного кровотечения и гибели плода.
7. Соматические и акушерские осложнения: Тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром, холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз при перенашивании являются показаниями к экстренному кесареву сечению ввиду высокого риска материнских и перинатальных осложнений.

Решение о кесаревом сечении при перенашивании должно приниматься индивидуально на основе тщательной оценки клинической ситуации, соотношения рисков и пользы для матери и плода. В ряде случаев, особенно при плановых операциях, может потребоваться документальное подтверждение зрелости лёгких плода по данным амниоцентеза. Своевременное родоразрешение путем кесарева сечения по обоснованным показаниям позволяет предотвратить серьезные осложнения перенашивания и улучшить перинатальные исходы.