Переношування вагітності, також відоме як переношена або пролонгована вагітність, є актуальною проблемою сучасного акушерства. Згідно із загальноприйнятим визначенням, переношуванням вважається вагітність, що триває понад 42 тижні або 294 дні від першого дня останньої менструації.
Частота переношування варіюється в різних популяціях і становить від 4 до 14% всіх вагітностей. Незважаючи на досягнення сучасної медицини, точні причини переношування досі залишаються не повністю вивченими. Серед можливих факторів ризику виділяють неточне визначення терміну вагітності, гормональні порушення, генетичну схильність та низку інших.
Переношування вагітності пов'язане з підвищеними ризиками ускладнень як для матері, так і для плода. У переношених дітей частіше спостерігаються такі проблеми, як асфіксія, аспірація меконію, пологові травми і навіть перинатальна смертність. Для матері переношування підвищує ймовірність пологів з великим плодом, розривів м'яких тканин пологових шляхів, післяпологових кровотеч.
У зв'язку з потенційними ризиками переношування, його своєчасна діагностика і правильна тактика ведення є вирішальними для забезпечення сприятливих результатів вагітності та пологів. У цій статті ми докладно розглянемо причини і фактори ризику переношування, сучасні методи його діагностики, можливі ускладнення, а також основні підходи до ведення переношеної вагітності.
Причини та фактори ризику переношування вагітності
Незважаючи на численні дослідження, точні механізми, що призводять до переношування вагітності, досі залишаються не повністю зрозумілими. Вважається, що переношування є результатом складної взаємодії різних факторів, включаючи неточності у визначенні терміну вагітності, гормональні порушення, генетичну схильність та низку інших.
-
Неточне визначення терміну вагітності Однією з найбільш частих причин переношування є неточне визначення істинного терміну вагітності. Помилки в датуванні можуть виникати через нерегулярний менструальний цикл, пізній початок спостереження за вагітністю, помилки в розрахунках або неточне пригадування дати останньої менструації. Використання ультразвукового дослідження в першому триместрі значно покращує точність визначення терміну, але не завжди доступне в деяких регіонах.
-
Гормональні фактори Гормональні порушення можуть відігравати важливу роль у розвитку переношування. Так, недостатність плацентарної сульфатази стероїдів (STS) призводить до зниження рівня естрогенів і підвищення прогестерону, що може перешкоджати своєчасному початку пологів. Крім того, зміни в експресії рецепторів окситоцину і простагландинів у міометрії можуть порушувати нормальні механізми ініціації пологової діяльності.
-
Спадкова схильність Існують дані про вплив генетичних факторів на ризик переношування. Дослідження показують, що у жінок, які народилися від переношеної вагітності, самі частіше спостерігається переношування. Крім того, деякі варіанти генів, пов'язаних з метаболізмом гормонів і рецепторами окситоцину, асоційовані з підвищеним ризиком пролонгованої вагітності.
-
Інші фактори ризику Серед інших потенційних факторів ризику переношування виділяють:
- Вік матері старше 35 років
- Ожиріння і надмірна вага
- Першороділлі жінки
- Чоловіча стать плода
- Попередні переношені вагітності в анамнезі
- Низький соціально-економічний статус і недостатній рівень освіти
Розуміння причин і факторів ризику переношування важливо для розробки стратегій його профілактики та ранньої діагностики. Однак, враховуючи мультифакторіальний характер проблеми, не завжди можливо повністю запобігти переношуванню навіть при корекції відомих факторів ризику.
Діагностика переношування вагітності
Своєчасна і точна діагностика переношування вагітності має вирішальне значення для забезпечення оптимального ведення та сприятливих результатів для матері і плода. В даний час діагностика переношування ґрунтується на комплексній оцінці різних параметрів, включаючи ультразвукове дослідження, оцінку стану плода і амніоскопію.
- УЗД-діагностика Ультразвукове дослідження (УЗД) є основним методом визначення терміну вагітності та діагностики переношування. УЗД у першому триместрі (11-13 тижнів) дозволяє найбільш точно встановити передбачувану дату пологів на основі вимірювання куприково-тім'яного розміру (КТР) плода. При відсутності УЗД у першому триместрі, датування вагітності може проводитися за УЗД у другому триместрі (14-26 тижнів) на основі вимірювання біпарієтального розміру (БПР), окружності голови (ОГ), окружності живота (ОЖ) і довжини стегнової кістки (ДСК). Після 24 тижнів точність УЗД у визначенні терміну вагітності знижується через варіабельність розмірів плода.
При підозрі на переношування УЗД дозволяє оцінити низку параметрів, таких як кількість навколоплідних вод (амніотичного індексу), ступінь зрілості плаценти (її товщину, наявність кальцифікатів), розміри і передбачувану масу плода. Зниження амніотичного індексу і ознаки передчасного старіння плаценти можуть вказувати на переношування і вимагають більш ретельного моніторингу стану плода.
-
Оцінка стану плода Для оцінки стану плода при переношуванні використовуються різні методи:
- Кардіотокографія (КТГ) дозволяє оцінити частоту серцевих скорочень плода, їх варіабельність і наявність акцелерацій/децелерацій. Нереактивний тип КТГ або децелерації можуть вказувати на дистрес плода і вимагають додаткового обстеження або вирішення питання про розродження.
- Допплерометрія маткових артерій, артерії пуповини і середньомозкової артерії плода дозволяє оцінити кровотік у системі мати-плацента-плід. Порушення кровотоку, такі як підвищення індексів резистентності або пульсаційного індексу, можуть свідчити про плацентарну недостатність і страждання плода.
- Біофізичний профіль плода (БПП) є комплексним методом оцінки, що включає УЗД-параметри (дихальні рухи, тонус, рухи плода, обсяг навколоплідних вод) і КТГ. Низькі значення БПП (6 балів і менше) асоційовані з підвищеним ризиком несприятливих результатів і вимагають вирішення питання про термінове розродження.
-
Амніоскопія і оцінка навколоплідних вод Амніоскопія являє собою огляд нижнього полюса плідного міхура за допомогою амніоскопа, введеного у піхву. Вона дозволяє оцінити колір і кількість навколоплідних вод. Виявлення меконіальних навколоплідних вод при переношуванні є ознакою дистресу плода і вимагає екстреного розродження.
У ряді випадків при переношуванні може знадобитися амніоцентез для оцінки зрілості легенів плода за співвідношенням лецитин/сфінгомієлін або концентрації фосфатидилгліцеролу в амніотичній рідині. Незрілість легенів плода може вимагати відстрочки розродження для профілактики респіраторного дистрес-синдрому новонародженого.
Таким чином, діагностика переношування ґрунтується на комплексній оцінці терміну вагітності за УЗД, стану плода (КТГ, допплерометрія, БПП) і навколоплідних вод (амніоскопія). Ці методи дозволяють своєчасно виявити ознаки переношування, оцінити пов'язані з ним ризики і визначити оптимальну тактику ведення вагітності.
Ускладнення переношування вагітності для матері та плода
Переношування вагітності асоційоване з підвищеними ризиками ускладнень як для матері, так і для плода. Ці ризики зростають зі збільшенням терміну гестації і вимагають ретельного моніторингу та своєчасних дій для їх запобігання або мінімізації.
Ризики для плода
- Макросомія (надмірна вага плода): Переношування пов'язане з триваючим ростом плода і збільшенням його маси тіла. Макросомія (вага більше 4000-4500 г) підвищує ризик пологової травми, дистоції плечиків, переломів ключиці та плечового сплетення.
- Асфіксія плода: При переношуванні підвищується ризик внутрішньоутробної гіпоксії та асфіксії плода через старіння плаценти і зниження її функції. Це може призвести до низької оцінки за шкалою Апгар, необхідності реанімаційних заходів і збільшення ризику неонатальної смертності.
- Меконіальна аспірація: Переношування підвищує ймовірність відходження меконію в навколоплідні води. Аспірація меконію плодом може викликати меконіальний аспіраційний синдром, що характеризується респіраторним дистресом, легеневою гіпертензією і потребою в інтенсивній терапії.
- Неонатальні ускладнення: У переношених новонароджених частіше спостерігаються такі проблеми, як гіпоглікемія, поліцитемія, гіпербілірубінемія, порушення терморегуляції та неонатальні інфекції.
- Перинатальна смертність: Хоча абсолютний ризик невисокий, переношування пов'язане зі збільшенням перинатальної смертності в 1,5-2 рази в порівнянні з доношеною вагітністю.
Ризики для матері
- Пологова травма: Пологи переношеним великим плодом підвищують ризик розривів промежини, піхви та шийки матки, особливо у першороділей.
- Дистоція пологів: Переношування пов'язане з подовженням пологів, слабкістю пологової діяльності та збільшенням частоти оперативних вагінальних пологів (вакуум-екстракції, акушерських щипців).
- Кесарів розтин: При переношуванні підвищується ризик екстреного кесаревого розтину через аномалії пологової діяльності, дистрес плода або невдалу індукцію пологів.
- Післяпологова кровотеча: Переношування пов'язане з підвищеним ризиком атонії матки та післяпологової кровотечі, що може потребувати трансфузії крові або хірургічного втручання.
- Психологічний стрес: Необхідність додаткового моніторингу, індукції пологів або планового кесаревого розтину при переношуванні може викликати у жінок психологічний стрес, занепокоєння і порушення планів на пологи.
Розуміння потенційних ризиків переношування важливо для обґрунтування тактики ведення переношеної вагітності та консультування пацієнток. Індивідуальна оцінка співвідношення ризиків і користі допомагає вибрати оптимальний підхід до ведення кожної конкретної вагітності. Ретельний антенатальний моніторинг і своєчасне розродження дозволяють мінімізувати ускладнення переношування для матері і плода.
Показання до кесаревого розтину
При переношуванні вагітності кесарів розтин може бути показаний в ряді ситуацій для забезпечення безпеки матері і плода. Основними показаннями до оперативного розродження при переношуванні є:
- Невдала індукція пологів: Якщо індукція пологів не призводить до прогресу пологової діяльності та розкриття шийки матки протягом 12-24 годин, може знадобитися кесарів розтин через підвищені ризики хоріоамніоніту і дистресу плода.
- Дистрес плода: Ознаки дистресу плода за даними КТГ (пізні децелерації, варіабельні децелерації, брадикардія) або допплерометрії (централізація кровотоку, реверсний діастолічний кровотік в артерії пуповини) є показанням до екстреного кесаревого розтину.
- Макросомія плода: Передбачувана вага плода більше 4500 г при переношуванні у жінок з цукровим діабетом або більше 5000 г у жінок без діабету може бути показанням до планового кесаревого розтину для профілактики дистоції плечиків і пологової травми.
- Тазове передлежання плода: При тазовому передлежанні переношеного плода плановий кесарів розтин знижує ризик перинатальної смертності і травматизму в порівнянні з вагінальними пологами.
- Рубець на матці: Наявність рубця на матці після попереднього кесаревого розтину або інших операцій є відносним показанням до повторного кесаревого розтину при переношуванні через підвищений ризик розриву матки.
- Плацентарні порушення: Передлежання плаценти, відшарування плаценти, плацента, що обертається, при переношуванні вимагають екстреного абдомінального розродження для профілактики масивної кровотечі та загибелі плода.
- Соматичні та акушерські ускладнення: Тяжка прееклампсія, еклампсія, HELLP-синдром, холестатичний гепатоз вагітних, гострий жировий гепатоз при переношуванні є показаннями до екстреного кесаревого розтину зважаючи на високий ризик материнських і перинатальних ускладнень.
Рішення про кесарів розтин при переношуванні повинно прийматися індивідуально на основі ретельної оцінки клінічної ситуації, співвідношення ризиків і користі для матері і плода. У ряді випадків, особливо при планових операціях, може знадобитися документальне підтвердження зрілості легенів плода за даними амніоцентезу. Своєчасне розродження шляхом кесаревого розтину за обґрунтованими показаннями дозволяє запобігти серйозним ускладненням переношування і поліпшити перинатальні результати.